Dilatations veineuses pelviennes (2ème partie)

Comme étudié dans la première partie de cet article (https://www.gynecologie-pratique.com/journal/article/006145-dilatations-veineuses-pelviennes), le trouble veineux pelvien est une entité nosologique incluant : Le syndrome de May-Thurner (SMT) : compression de la veine iliaque primitive gauche entre les vertèbres lombaires et l’artère iliaque primitive droite. Le syndrome de casse-noisette ((Nutcracker syndrome [NCS]) : compression de la veine rénale gauche entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte. Le syndrome de congestion pelvienne : hyperpression veineuse pelvienne par reflux d’une veine ovarienne ou iliaque interne à l’origine de varices pelviennes.   Symptômes Des douleurs pelviennes chroniques : à type de dysménorrhée invalidante, de pesanteur pelvienne, de dyspareunies avec douleurs post-coïtales pouvant durer plusieurs heures à plusieurs jours. La douleur post-coïtale associée à une palpation douloureuse d’un point ovarien a une sensibilité de 94 % et une spécificité de 77 %. Des symptômes urinaires avec une urgenturie, une dysurie ; les varices pelviennes « appuyant » sur le toit vésical et mimant une réplétion complète, pouvant également mimer des cystites à répétition sans germes retrouvés. Des hémorroïdes. Des varices du plancher périnéal, vulvaires, cavernomes des creux inguinaux (racine interne de cuisse, fessières et postérieurs de cuisse) liés à des communications entre le système veineux pelvien et celui du plancher pelvien ou superficiel des membres inférieurs. Ces communications sont appelées des « points de fuite ». Des varices des membres inférieurs, souvent de trajet atypique, non saphènien (face interne de cuisse, creux poplité). Des symptômes rénaux d’origine veineuse (hématurie, lombalgie gauche) résultant d’une hyperpression veineuse rénale secondaire à une obstruction/rétrécissement de la veine rénale gauche dans la pince aorto-mésentérique. Des symptômes neuropathiques liés à des varices pelviennes exerçant un effet de masse sur les structures nerveuses adjacentes (névralgie pudendale, glutéale, obturatrice). Un retentissement psychologique et sur la vie quotidienne pouvant aller jusqu'à la dépression.   Bilan d’imagerie Les sociétés internationales recommandent en présence de ces symptômes un bilan d’imagerie associant l’échographie abdominale, l’échographie endovaginale, le doppler des membres inférieurs avec la recherche de points de fuite pelvien, une IRM avec des séquences angiographiques et/ou un scanner abdomino-pelvien avec exploration au temps artériel et veineux. La phlébographie percutanée est réalisée en préambule au traitement endoveineux. L’IRM est indispensable avant traitement ; elle permet d’éliminer un diagnostic différentiel ou associé (comme l’endométriose) et d’obtenir une cartographie précise des territoires veineux atteints. Le scanner est réalisé quand une compression veineuse ou des variantes anatomiques sont suspectées. Traitement Le traitement consiste à réaliser une embolisation sélective des varices, des reflux et des communications entre les différents territoires pelviens et extrapelviens. L’embolisation tronculaire isolée revenant à une ligature veineuse ayant montré son infériorité en termes de succès clinique primaire, avec un taux de récidive supérieur. L’embolisation sélective et supra-sélective des territoires variqueux et des reflux a fait preuve de sa supériorité, le plus souvent par un agent liquide d’embolisation. Les compressions veineuses sont traitées par la mise en place d’un stent veineux auto-expansible associé à l’embolisation. Le NCS s’il est accompagné d’un reflux de la veine ovarienne gauche (VOG) avec une symptomatologie pelvienne et ou extrapelvienne doit débuter par l’embolisation des varices pelviennes et de la VOG. Le NCS sera stenté uniquement en présence d’une microhématurie ou d’une macrohématurie, d’une douleur du flanc gauche ou de l’abdomen aggravé par la position debout, assise ou apparue après l’embolisation de la veine ovarienne gauche. Selon l’importance de la compression veineuse dans le nut cracker syndrome, une embolisation de la veine ovarienne gauche peut suffire à corriger le « vol veineux ovarien », et donc permettre qu’un flux de la veine rénale dans la pince aorto-mésentérique se reconstitue. S’il est plus serré, un stent pourra être proposé, la chirurgie étant une alternative rare, destinée à des cas particuliers. Le SMT est stenté en présence d’un reflux permanent de la veine iliaque interne gauche, du tronc ilio-lombale avec des varices symptomatiques ou en présence de signes de surcharge veineuse du membre inférieur gauche (œdème, varices, claudications, douleurs...) L’échographie endovaginale permet de contrôler l’embolisation et de rechercher des territoires variqueux résiduels symptomatiques. Un territoire résiduel non symptomatique ne devant pas être traité.     Pour en savoir plus : www.info-congestionpelvienne.fr