Normes et variantes en imagerie pédiatrique

Radiographie ostéo-articulaire Anatomie normale et variantes Les principales variantes anatomiques osseuses concernent les sites actifs de maturation et de croissance osseuse que sont les épiphyses, métaphyses et apophyses. La consultation d’atlas de références des variantes radiologiques est donc indispensable, le principal ouvrage utilisé étant le Keats(1). En cas de doute, les radiologues s’aident du PACS (Picture Archiving and Communication System) afin de pouvoir comparer à d’autres enfants du même âge. Le cliché controlatéral n’est pas recommandé. Diaphyses Au cours des 4 premiers mois de vie, il peut exister des appositions périostées physiologiques bilatérales, symétriques et régulières, dont la localisation préférentielle est le tibia (figure 1 A). Leur persistance au-delà de l’âge de 4 mois et/ou leur épaisseur excédant 2 mm sont potentiellement anormales. De la naissance à l’âge de 3 ans, il n’est pas rare d’observer une incurvation en varus des membres inférieurs s’accompagnant d’un épaississement des corticales médiales (figure 1 B). Elle se corrige progressivement avec la croissance. De 3 à 10 ans : il existe un genu valgum physiologique qui diminue progressivement et se stabilise jusqu’à la puberté. À partir de la puberté, il peut exister un genu valgum physiologique chez les filles.  Appositions périostées physiologiques : < 4 mois ;  < 2 mm ; bilatérales, symétriques et régulières.     ``   Figure 1. Variantes diaphysaires. A : appositions périostées physiologiques du tibia gauche à l’âge de 2 mois. B : genu varum physiologique à l’âge de 2 ans, avec épaississement de la corticale médiale du tibia et éperon médial de la métaphyse tibiale proximale.  Métaphyses Chez le nouveau-né, des bandes claires métaphysaires sont parfois observées de façon physiologique, touchant toutes les métaphyses et régressant en quelques semaines (figure 2 A). Chez l’enfant et l’adolescent, il est possible d’observer des stries denses métaphysaires ou stries d’arrêt de croissance, sans signification pathologique (figure 2 B). Elles témoignent d’un stress passé : la distance entre la physe et la strie est un indicateur de son ancienneté. Figure 2. Variantes métaphysaires. A : bandes claires métaphysaires physiologiques. B : stries denses métaphysaires physiologiques. Épiphyses À la naissance, les épiphyses sont entièrement cartilagineuses et donc radiotransparentes, à l’exception des épiphyses du genou. Les noyaux d’ossification apparaissent selon une chronologie déterminée, volontiers bilatérale et symétrique. Ces noyaux d’ossification peuvent présenter des contours irréguliers ou un aspect fragmenté (figure 3 A et B). Figure 3. Variantes épiphysaires. A : épiphyses irrégulières chez un enfant de 2 ans. B : épiphyses fragmentées chez un enfant de 8 ans. Normes et variantes régionales Bassin Les noyaux d’ossification fémoraux supérieurs apparaissent à l’âge de 3 à 6 mois, sans symétrie obligatoire (figure 4 A). D’après les recommandations de la HAS de 2013(2), la radiographie de bassin n’a plus sa place dans le dépistage de la luxation congénitale de hanche jusqu’à 3 mois. Elle est demandée à partir de 3 mois qu’en cas d’examen clinique anormal ou en l’absence d’échographie réalisée à l’âge d’un mois chez un enfant présentant des facteurs de risque. En l’absence de noyau épiphysaire, la tangente au bec métaphysaire doit passer par le milieu du toit de l’acetabulum (ligne de Putti) (figure 4 B). En présence d’un noyau épiphysaire, le noyau épiphysaire doit se situer dans le quadrant inféromédial délimité par la ligne des cartilages en Y et la perpendiculaire à cette ligne passant par le bord latéral du talus (construction d’Ombredanne) (figure 4 C). Indications de la radiographie du bassin de face : uniquement > 3 mois ; examen clinique anormal ; en cas de facteur de risque, uniquement si absence d’échographie réalisée.   Figure 4. Radiographies de bassin de face normales à l’âge de 4 mois. A : asymétrie des noyaux d’ossification fémoraux supérieurs. B : lignes de Putti. C : construction d’Ombredanne. Coude À la naissance, aucun noyau épiphysaire n’est présent. Les noyaux d’ossification apparaissent ensuite selon une chronologie déterminée (tableau 1 et figure 5). Ces noyaux d’ossification sont par conséquent utilisés afin d’évaluer la maturation osseuse selon la méthode de Sauvegrain et Nahum (cf. infra). La visualisation d’un fragment osseux en dehors de cette chronologie doit faire suspecter un arrachement osseux. De façon physiologique, il existe un liseré graisseux à la face antérieure de la métaphyse humérale distale. Le refoulement de ce liseré graisseux doit faire évoquer une hémarthrose et une fracture sous-jacente dans le cadre d’un bilan traumatique. Figure 5. Coude normal d’un enfant de 13 ans de face (A) et de profil (B), avec ordre d’apparition des noyaux d’ossification. Liseré graisseux physiologique en avant de l’humérus (→). Évaluation de la maturation osseuse La détermination du degré de maturation osseuse définit l’âge osseux. Ce dernier est important à évaluer en pédiatrie, par exemple en cas de retard ou d’avance staturopondérale, ou en médecine légale pour déterminer si l’enfant est majeur. Il est également utilisé en orthopédie pédiatrique en bilan préopératoire de scoliose ou de fracture, afin d’évaluer le potentiel d’évolutivité. La Société française d’imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP) a élaboré un rapport standardisé médico-légal destiné à l’estimation de l’âge chronologique, disponible à l’adresse https:// www.sfip-radiopediatrie.org/ wp-content/uploads/2018/07/ expertise_age_aphp.pdf. Cette évaluation reste une estimation, devant prendre en compte le contexte clinique. En pratique quotidienne, la maturation osseuse est évaluée par trois méthodes : – méthode de Greulich et Pyle ; – méthode de Sauvegrain et Nahum ; – méthode de Risser. Méthode de Greulich et Pyle Elle est de loin la méthode la plus utilisée. Il s’agit d’une méthode qualitative effectuée sur une radiographie de la main et du poignet gauches. Elle est comparée à l’atlas de référence de Greulich et Pyle constitué de radiographies de sujets témoins pour chaque classe d’âge et pour les deux sexes. L’apparition du sésamoïde du pouce est très facilement reconnaissance et correspond à l’âge de 13 ans chez le garçon et 11 ans chez la fille (figure 6). Il s’agit d’une méthode simple, peu irradiante, ayant des taux de reproductibilité inter- et intraobservateur acceptables(3). D’après Chaumoitre et coll.(4), cette méthode reste applicable en pratique quotidienne pour des indications médicales, quelle que soit la population, bien que l’atlas de Greulich et Pyle ait été réalisé entre 1931 et 1942 sur une population américaine. Pour des indications médico-légales, elle semble être une technique moins pertinente en raison de sa variabilité interindividuelle. Figure 6. Radiographie du poignet de la main gauche de face chez un garçon (A) et une fille (B) de 12 ans. On note l’absence de sésamoïde du pouce chez le garçon. Méthode de Sauvegrain et Nahum Elle est surtout intéressante entre 8 et 13 ans chez la fille et 9 et 14 ans chez le garçon, c’est-à-dire dans la période où la méthode de Greulich et Pyle est la moins précise. Cette méthode consiste en une cotation des différents points d’ossification du coude gauche de face et profil en fonction de leur maturation (figures 5 et 7). Figure 7. Méthode de Sauvegrain et Nahum. Méthode de Risser Cette méthode ne permet pas de déterminer l’âge osseux, mais la fin de la croissance. Elle est basée sur l’étude du noyau d’ossification secondaire des crêtes iliaques selon 5 stades, de l’apparition des noyaux (stade 1) à la fusion totale (stade 5) (figure 8). Le passage de Risser 1 à Risser 5 dure en moyenne 4 ans. Figure 8. Méthode de Risser Radiographie thoracique La radiographie thoracique de face reste l’examen de première intention permettant l’exploration du système respiratoire. Afin de permettre une bonne interprétation, elle doit remplir des critères de qualité lors de sa réalisation : – de face : égale longueur des arcs antérieurs de côtes ; – bonne inspiration : 5 arcs antérieurs au-dessus de la coupole diaphragmatique chez le jeune enfant, 6 arcs antérieurs chez le jeune adulte ; – bonne visualisation du poumon rétrocardiaque et périphérique. Sur une radiographie prise en expiration chez le nourrisson, la trachée peut présenter une angulation physiologique vers la droite (figure 9). Avant l’âge de 3 ans, l’aspect du médiastin est modifié par la présence du thymus qui apparaît comme une opacité de tonalité hydrique, homogène et non compressive du médiastin antérosupérieur(5). Plusieurs arguments plaident en faveur de la nature thymique d’une opacité médiastinale supérieure : diminution de taille lors de l’inspiration (figure 9), aspect en « voile latine », extension inférieure donnant une fausse impression de cardiomégalie (figure 10). Figure 9. Radiographies thoraciques de face normales en inspiration (A) et expiration (B). Notez l’angulation physiologique de la trachée vers la droite en expiration et la diminution de taille du thymus lors de l’inspiration. Figure 10. Aspects normaux du thymus sur une radiographie de face, en « voile latine » (A) et présentant une extension inférieure (B), simulant une cardiomégalie. Échographie abdominale Afin de rester au plus près de la pratique quotidienne du pédiatre, nous avons décidé de donner ici les principales mesures normales des organes intra-abdominaux. Reins Les cavités pyélocalicielles sont non visibles de façon physiologique. Une mesure du diamètre antéro-postérieur du pyélon intrasinusal < 10 mm est généralement considérée comme normale, mais dépend de l’âge et de l’état d’hydratation de l’enfant. L’étude des dimensions rénales concerne principalement la longueur rénale. Cette mesure est comparée aux dimensions normales pour l’âge et pour la taille(6) (figure 11). Figure 11. Longueur rénale en fonction de l’âge (A) et en fonction de la taille (B), d’après Han BK et coll.(6). Foie et voies biliaires Le bord inférieur du foie droit ne dépasse habituellement pas le bord inférieur du rein droit. Dans le cas contraire, une hépatomégalie doit être suspectée. La flèche hépatique est dans ce cas comparée aux dimensions normales pour l’âge(7) (tableau 2). Rate Sa taille est comparée à la taille maximale acceptée en fonction de l’âge(8) (tableau 3). La présence d’une ou plusieurs rates accessoires est fréquente et physiologique. Conclusion Les variantes de la normale en imagerie pédiatrique sont nombreuses et leur connaissance est importante afin de ne pas inquiéter à tort ou de ne pas être faussement rassurant. Leur connaissance exhaustive est difficile, il est donc indispensable de s’aider d’ouvrages, comme le Keats, ou d’abaques de mesure.