Comment évaluer la fonction systolique et diastolique du ventricule droit ?

• Évaluation de la fonction systolique du ventricule droit La mesure des volumes ventriculaires droits en échocardiographie bidimensionnelle est rendue difficile en raison de la géométrie complexe du ventricule droit (VD) avec chambres d’admission et d’éjection bien distinctes, trabéculations abondantes et dépendance des indices vis-à-vis des conditions de charge. Cette géométrie complexe du VD ne permet pas d’appliquer un modèle mathématique simple pour l’estimation des volumes comme pour le ventricule gauche. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement considérée comme la méthode la plus fiable pour l’évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire droite (FEVD) avec une valeur normale de 61 ± 7 % (47-76 %). Fraction de raccourcissement de surface Elle est obtenue par le rapport (surface télédiastolique − surface télésystolique)/ surface télédiastolique, en coupe apicale 4 cavités (figure 1). Elle ne suppose aucune hypothèse de géométrie ventriculaire. Les valeurs normales varient de 46 à 52 %. Il s’agit de l’une des méthodes de quantification de la fonction systolique VD recommandée, considérée comme anormale si sa valeur est inférieure à 35 %. Elle mesure un rapport de surfaces et non de volumes. Sa mesure est possible dans la majorité des cas. Elle est bien corrélée à la FEVD en IRM. L’existence de trabéculations peut rendre difficile la localisation de la pointe. Cette mesure reflète la fonction longitudinale et radiale du VD, mais ne tient compte que de la chambre de remplissage du VD et ne prend pas en compte la contractilité de la chambre de chasse. Excursion systolique de l’anneau tricuspide (TAPSE) Elle est obtenue sur l’incidence apicale 4 cavités, en mode TM avec curseur au niveau de la jonction anneau tricuspide – paroi latérale du VD. Elle se mesure entre la télédiastole et la mésosystole (figure 2). Elle nécessite un alignement correct du curseur en mode M avec la jonction anneau tricuspide-paroi latérale du VD. Elle est bien corrélée avec la FEVD isotopique. Le TAPSE est un paramètre actuellement recommandé dans l’évaluation de la fonction systolique du VD avec une valeur normale de 24 ± 4 mm,et une limite inférieure à 17 mm, marquant un dysfonctionnement systolique du VD. Vitesse systolique à l’anneau tricuspide Elle est obtenue sur l’incidence apicale 4 cavités, en mode Doppler tissulaire avec curseur au niveau de la jonction anneau tricuspide – paroi latérale du VD. Elle se mesure au pic de l’onde systolique S’ (figure 3). Elle est bien corrélée à la FEVD isotopique. Sa valeur normale est de 14,1 ± 2,3 cm/s et une valeur inférieure à 9,5 cm/s doit faire suspecter une dysfonction systolique du VD. Index de Tei ou index de performance myocardique Cet index se définit comme le rapport (temps de contraction isovolumique + temps de relaxation isovolumique)/temps d’éjection. Il représente un indice de performance VD globale, peu utilisé en pratique clinique. Il est mesurable de 2 façons : – en Doppler pulsé : (a-b)/b où a est le temps séparant la fermeture de l’ouverture tricuspide (sur le flux antérograde tricuspide) et b la durée de l’éjection VD (sur la voie d’éjection du VD). La valeur normale est de 0,26 (figure 4) ; – en Doppler tissulaire sur la paroi latérale VD : le temps d’éjection correspond à la durée de l’onde systolique ; le temps de contraction isovolumique est mesuré entre la fin de l’onde a’ et le début de l’onde S ; le temps de relaxation isovolumique est mesuré entre la fin de l’onde S et le début de l’onde e’ (figure 5). La valeur normale est de 0,38. Un index de Tei supérieur à 0,43 en Doppler pulsé ou supérieur à 0,54 en Doppler tissulaire indique une dysfonction VD. Cet index dépend du niveau de pression artérielle pulmonaire, de la pression dans l’oreillette droite, de la relaxation VD. Accélération myocardique isovolumique (IVA) Elle se mesure au bord latéral de l’anneau tricuspide en Doppler tissulaire pulsé en incidence apicale 4 cavités. L’accélération myocardique isovolumique correspond au rapport pic de contraction isovolumique/durée du début de la contraction iso-volumique à son pic (figure 5). La valeur normale est supérieure à 2,2 m/s2, une valeur inférieure à 1,8 m/s2 indique une dysfonction VD. dP/dt ventriculaire droit Il correspond à la vitesse d’augmentation de la pression intraventriculaire droite, mesurée sur le flux d’insuffisance tricuspide (IT). Elle correspond à la mesure du temps t que met le flux d’insuffisance tricuspide pour passer d’une vitesse de 1 à 2 m/s. La valeur normale du dP/dt est de 12/t (mmHg/s). Elle est non valide en cas d’IT avec flux laminaire. Elle est pathologique si sa valeur est inférieure à 400 mmHg/s. Strain longitudinal global de la paroi libre du VD Il peut être obtenu en imagerie par speckle-tracking en incidence apicale 4 cavités centrées sur les cavités droites avec exclusion des 3 segments du septum interventriculaire. La mesure se fait sur la moyenne des 3 segments (basal, médian et apical) (figure 6). La valeur moyenne est de -29 ± 4,5 %, elle est pathologique quand elle est supérieure à -20 %. Fraction d’éjection ventriculaire droite tridimensionnelle (3D) Elle permet de s’affranchir de la complexité géométrique du VD en prenant en compte l’ensemble des parois du VD. Elle nécessite une bonne expérience du 3D et un patient « échogène ». Elle est bien corrélée avec la FEVD en IRM. Elle se mesure par une approche semi-automatique de détection des contours du VD. Les recommandations actuelles retiennent une valeur moyenne normale de FEVD mesurée par échocardiographie 3D de 58 % (44-69 %) avec dysfonction VD si la FEVD 3D est inférieure à 45 %. Cette mesure est charge-dépendante. Les anomalies de cinétique du septum interventriculaire, une faible échogénicité et un rythme irrégulier rendent difficile l’acquisition 3D. • Évaluation de la fonction diastolique du ventricule droit Elle peut être étudiée par l’analyse du flux de remplissage ventriculaire et par l’analyse des vitesses myocardiques à l’anneau tricuspide. Elle est peu utilisée en pratique clinique en raison du faible nombre de données dans la littérature. Étude du flux tricuspide Il s’enregistre en Doppler pulsé en incidence apicale 4 cavités en Doppler pulsé au sommet du bord libre des feuillets tricuspides. Il comporte une onde proto-diastolique E contemporaine de la relaxation VD et une onde télédiastolique A contemporaine de la systole auriculaire (flux similaire au flux transmitral). La respiration a une influence notable sur le flux tricuspide, il est préférable de moyenner au moins 5 cycles en respiration libre. Les valeurs normales sont de 50 ± 10 cm/s pour l’onde E et 30 ± 8 cm/s pour l’onde A, 200 ± 20 cm/s pour le temps de décélération de l’onde E. Les paramètres du flux tricuspide varient avec l’âge (le rapport E/A diminue de 0,1 par décennie) et en cas de tachycardie (qui est à l’origine d’une augmentation de l’onde E, d’une diminution de l’onde A et d’une diminution du rapport E/A). Ces mesures ne sont pas réalisables en cas de fibrillation atriale ou en cas de fuite tricuspide moyenne à sévère. Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide Les vitesses proto-diastoliques e’ et télédiastolique a’ peuvent être mesurées en Doppler pulsé tissulaire à l’anneau tricuspide (figure 5). Un rapport E/A < 0,8 est en faveur d’un trouble de la relaxation. Un rapport E/A entre 0,8 et 2,1 associé à un rapport E/e’ > 6 est en faveur d’un flux pseudo-normal. Un rapport E/A > 2,1 avec un temps de décélération < 120 m/s est en faveur d’un flux restrictif. Pression et surface de l’oreillette droite L’estimation de la pression auriculaire droite fait partie de l’estimation des pressions de remplissage du VD. Celle-ci se fait par l’analyse du diamètre et des variations respiratoires de la veine cave inférieure. Flux d’insuffisance pulmonaire En cas de trouble de la compliance du VD, il existe une diminution mésodiastolique brutale de la vitesse de l’insuffisance pulmonaire correspondant à un « dip-plateau » traduisant une adiastolie. L’adiastolie traduit une égalisation des pressions diastoliques entre l’artère pulmonaire et le VD. Elle s’accompagne d’une réduction du temps de demi-décroissance (inférieur à 150 m/s) (figure 7). L’adiastolie se voit surtout en cas de constriction péricardique ou d’infarctus du VD.