Opacité persistante sur la radiographie thoracique : à quoi penser ?

L’objectif de cet article est de proposer des éléments d’orientation en fonction de l’aspect de cette opacité, qui seront à relier à l’histoire clinique de chaque patient. Des vignettes cliniques viennent illustrer les situations les plus fréquentes. Opacité persistante triangulaire Une opacité persistante d’allure triangulaire signe le plus souvent une anomalie bronchique responsable d’une atélectasie ou de la persistance d’un foyer infectieux. Cette anomalie bronchique peut avoir trois types d’origine (figure 1). • Un obstacle intra-bronchique : corps étranger (vignette 1, p. 6), granulome obstructif dans le cadre d’une tuberculose, tumeur intra-bronchique (vignette 2, p. 6). • Une compression bronchique : par une adénopathie essentiellement dans le cadre d’une tuberculose ou d’un néoplasie (lymphome), ou par une malformation qu’elle ait pour origine les voies aériennes (kyste bronchogénique), le tractus digestif (duplication digestive), le système lymphatique (lymphangiome kystique). • Une bronchopathie : les atteintes chroniques des bronches qu’elles soient acquises (séquelle de virose, inhalation chronique) ou congénitales (dyskinésie ciliaire primitive [vignette 3, p. 6], mucoviscidose, déficit immunitaire [vignette 4, p. 6]) peuvent se compliquer de bouchons de mucus obstruant la lumière bronchique et être ainsi à l’origine d’atélectasies et/ou foyers de dilatation des bronches. La persistance et/ou la récidive des symptômes cliniques, ou la persistance à bas bruit de ces images triangulaires doivent ainsi faire évoquer ces diagnostics. Opacité persistante arrondie Une opacité persistante arrondie correspond soit à un abcès froid faisant suite à la pneumopathie initiale, soit à une opacité non parenchymateuse (adénopathie, malformation, tumeur) (figure 2). • Abcès : particulièrement chez les nourrissons de moins d’un an, les pneumopathies peuvent évoluer vers des abcès persistants « froids » se présentant sous la forme d’opacités rondes associées à peu ou pas de fièvre et un syndrome inflammatoire limité. L’identification du germe par ponction met régulièrement en évidence du Staphylococcus aureus sensible à la méticilline et plus rarement de l’Escherichia coli (vignette 5). Chez l’adolescent, une opacité évoluant vers la cavitation doit faire évoquer en premier lieu une caverne tuberculeuse, d’autant plus qu’elle est localisée dans les lobes supérieurs. • Adénopathies : une opacité persistante arrondie para-cardiaque (médiastinale) est souvent la conséquence d’une tuberculose maladie, particulièrement chez le jeune enfant. Elle peut s’étendre au parenchyme adjacent, l’ensemble formant des masses nécrotiques. Les mycobactéries atypiques peuvent aussi être à l’origine d’adénopathies à croissance lente. Les lymphomes représentent le principal diagnostic différentiel, particulièrement chez l’adolescent. Dans les deux cas, une fièvre et une altération de l’état général sont souvent associés. • Malformations : une opacité persistante arrondie para-cardiaque (médiastinale) peut également être le reflet d’un kyste bronchogénique ou d’une duplication digestive, qui sont des malformations congénitales des voies aériennes ou du tractus digestif (vignette 6). Les malformations adénomatoïdes kystiques pulmonaires peuvent également s’opacifier à l’occasion d’une infection, et donner une image d’opacité arrondie intra-parenchymateuse. L’origine de la malformation peut également être vasculaire (malformation artério-veineuse) ou lymphatique (lymphangiomatose kystique). • Tumeurs : les tumeurs myofibroblastiques inflammatoires sont souvent diagnostiquées après plusieurs cures d’antibiotiques délivrées dans l’hypothèse d’une pneumopathie (vignette 7). Elles ne s’associent pas toujours à de la fièvre et un syndrome inflammatoire. Le neuroblastome est une autre cause d’opacité convexe médiastinale chez le jeune enfant (vignette 8). Chez l’enfant plus âgé et chez l’adolescent, on recherchera des arguments pour un lymphome ou des métastases. Conduite à tenir devant une opacité persistante à 4-6 semaines Dans le cadre d’une opacité persistante d’allure triangulaire, dont l’origine est probablement bronchique, l’examen à réaliser en première intention est un scanner thoracique injecté. Une fibroscopie bronchique est indiquée en seconde intention, à visée diagnostique et/ou thérapeutique. Dans le cadre d’une opacité persistante d’allure arrondie, le scanner thoracique injecté reste l’examen de première intention. S’il ne permet pas de conclure sur le diagnostic, une biopsie préférentiellement sous échographie ou scanner, à défaut par thoracoscopie, est indiquée. En pratique on retiendra que les opacités persistantes peuvent avoir des origines très diverses. La conduite à tenir reste simple : après avoir revu l’interrogatoire et l’examen clinique un scanner thoracique injecté est indiqué, puis l’avis d’une équipe pluridisciplinaire, alliant des pédiatres spécialisés en pneumologie, radiologie et chirurgie thoracique.