Triple négatif

La patiente reprend rendez‐vous en juin, car la nodosité autopalpée du QSE gauche a augmenté et est sensible. L’examen clinique confirme la présence d’une masse ferme. L’échographie retrouve une masse irrégulière modérément hypo‐échogène, vascularisée, très dure en élastographie (147 kPa, normale < 20 kPa), de 20 mm de grand axe (figure 1 et 2). Une tomosynthèse complémentaire est réalisée, confirmant la visualisation difficile d’une masse irrégulière masquée par le tissu glandulaire dense, en nette progression par rapport à la tomosynthèse de mars sur laquelle l’image n’était pas diagnosticable (figures 3 et 4). L’IRM confirme une masse unifocale fortement rehaussée, visible sur la séquence UltraFast, de 40 mm de grand axe (figure 5). Elle est en hypersignal en diffusion, ADC diminué (figure 6). Un ganglion axillaire est douteux : cortex modérément épaissi et rehaussé. La biopsie sous échographie retrouve un carcinome triple négatif, pour lequel le traitement recommandé est : biopsie du ganglion axillaire, chimiothérapie et immunothérapie néoadjuvantes, tumorectomie et sentinelle, traitement adjuvant selon les résultats anatpatho, recherche de mutation génétique. Ce cancer était‐il diagnosticable en mars ? On peut regretter l’absence d’ordonnance avec examen clinique du prescripteur et de mention dans le compte rendu du radiologue de l’examen de la zone autopalpée par la patiente. Mais il n’y avait pas d’anomalie diagnosticable sur la mammographie, et la visualisation échographique était déjà difficile en juin : 20 mm modérément hypo‐échogène quand l’IRM montre une masse de 40 mm… La mastopathie diabétique est un facteur confondant important, donnant des images hypo‐échogènes atténuantes irrégulières. Ce dossier est l’occasion d’un point sur nos nouvelles techniques d’imagerie. Les séquences d’IRM UltraFast sont en train de se généraliser : il s’agit de faire 10 séries d’images dans la première minute après injection, donc très rapides, quitte à perdre en résolution spatiale. Toute anomalie rehaussée avant 30 secondes est suspecte. L’intérêt est que le tissu glandulaire ne se rehausse souvent pas aussi tôt, ni la plupart des lésions bénignes. On gagne en spécificité sans perdre en sensibilité. La diffusion en IRM est l’analyse de la densité de cellules dans une lésion, élevée dans un cancer : un ADC (coefficient de diffusion) bas, < 0,8 est très spécifique de cancer. En échographie, surtout dans des lésions mal visibles comme celle‐ci, le Doppler microvasculaire et l’élastographie sont importants pour augmenter la détection et la caractérisation. En conclusion, l’examen clinique et l’écoute des patientes sont importants. Ce triple négatif a évolué très vite, en 3 mois, justifiant l’examen rapproché à la demande de la patiente. L’IRM reste nettement l’examen le plus performant, avec le progrès notable de ces sé quences UltraFast, en voie de généralisation.   Figure 1. Échographie en juin : masse irrégulière modérément hypoéchogène. Figure 2. Dureté suspecte en élastographie. Figure 3. Tomosynthèse oblique en mars : petite masse spiculée retrouvée a posteriori, non diagnosticable. Figure 4. Tomosynthèse oblique en juin : masse irrégulière de 3 cm environ de visualisation difficile. Figure 5. IRM, soustraction après injection, MIP, masse unique du QSE gauche. Figure 6. Hypersignal en diffusion, ADC diminué, très suspect.